Kalety, dnia ……………….

Urząd Miasta Kalety  
ul. Żwirki i Wigury 2 
 42-660 Kalety

ZGŁOSZENIE  ZAPOTRZEBOWANIA NA WYKONANIE DODATKOWEJ USŁUGIi

Dane podmiotu zgłaszającego zapotrzebowanie (właściciela nieruchomości)1: 

Imię i nazwisko / Nazwa………………………………………………………………. 

Adres…………………………………………………………………………………………… 

Numer telefonu do kontaktu……………………………………………………….. 

Określenie miejsca realizacji usługi - ulica i numer posesji………………………………………. 

Rodzaj zgłaszanej  dodatkowej usługi:2
Podstawienie worka 1m³ (BIG BAG), odbiór i zagospodarowanie odpadów: 

Rodzaj odpadu 	Ilość worków 	Cena jednostkowa 	Kwota do zapłaty 	
1	2 	3 	2 x 3 	
Gruz (pustak, cegła kafla, pokruszony beton, skute tynki)		90,00zł brutto		
Papa		110,00zł brutto		
Materiały izolacyjne 
(wełna mineralna, wełna szklana, styropian, pianka montażowa)		80,00zł brutto		

   Łączna kwota do zapłaty za wykonanie dodatkowej usługi3 :     ……………………………….
   na nr konta: 27 1020 2313 0000 3302 0518 3035                                        ( suma kwot za poszczególne usługi)   

                                                                                                                                                                               
                                                                              ……….…………………………………………….                            
                                                                                                  ( podpis właściciela nieruchomości) 
Objaśnienia: 
1 przez właściciela nieruchomości, zgodnie z definicją  ustawy z dnia 13 września 1996 r.  o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r. poz. 1399 z poźn.zm.) rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;  
2 wpisać ilości zamawianych worków;  
3 wpisać „kwotę do zapłaty” dotyczącej wybranej usługi, a w przypadku wyboru kilku usług, należy zsumować poszczególne kwoty i wpisać łączną kwotę do zapłaty. Uiszczenie opłaty jest podstawą do wydania worka/ów BIG BAG. Do zgłoszenia należy dołączyć dowód zapłaty.

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO), obowiązującego od 25 maja 2018 r., informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Kaletach, ul. Żwirki i Wigury 2, 42-660 Kalety. 
2.	W podmiocie jest wyznaczona osoba nadzorująca przestrzeganie zasad ochrony danych – kontakt z Inspektorem Ochrony Danych e-mail: iod@kalety.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1. lit. c ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w celu prowadzenia postępowania podatkowego w sprawie określenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
a)	organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działających na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
b)	inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Urzędem Miejskim w Kaletach przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Burmistrz Miasta,
c)	podmioty realizujące zadania Administratora Danych Osobowych, takie jak operator pocztowy, bank, dostawca oprogramowania dziedzinowego.
5.	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu/celów określonych w pkt. 3, lecz nie krócej niż przez okres wskazany w przepisach o archiwizacji lub innych przepisach prawa.
6.	Ma Pani/Pan prawo żądania od Administratora: 
a)	dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, 
b)	do sprostowania (poprawiania) swoich danych, 
c)	do usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 17 RODO oraz  art. 18 RODO, z tym, że wystąpienie z żądaniem, o którym mowa w art. 18 RODO nie wpływa na tok i wynik procedur podatkowych, 
d)	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na zasadach opisanych w art. 21 RODO, 
e)	do przenoszenia danych, 
f)	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

W celu skorzystania oraz uzyskania informacji dotyczących praw określonych powyżej (lit. a-f) należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych. 
7.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, a od dnia 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. 
8.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami, którymi kieruje się Urząd Miejski jest obligatoryjne, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości rozpoczęcia wypełnienia obowiązku prawnego leżącego na Administratorze Danych Osobowych.
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

ADNOTACJE URZĘDU MIASTA: 
1.	Data wydania worka/ów…………………………. 
2.	Data odbioru worka/ów………………………….. 

idotyczy usług zgodnie z  UCHWAŁĄ NR 125/XV/2020 RADY MIEJSKIEJ W KALETACH z dnia 23 stycznia 2020 r. w sprawie określenia rodzaju dodatkowych usług świadczonych przez Gminę Kalety w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości i zagospodarowania tych odpadów, sposobu ich świadczenia oraz wysokości cen za te usługi.